Anmeldungsformular

Name und Nachname:

1. Angaben über den Patienten

Geburtsdatum:

Sozialversicherungsnummer:

Diagnose:

Datum der letzten Diagnosestellung:

Krankenkasse:

Höhe des Patienten:

Gewicht des Patienten:

Schuhgröße:

Absolvierte Operationen:

2. Angaben über die Eltern/begleitende Person:

Name und Nachname:

Geburtsdatum:

Staat:

Adresse:

Korrespondenz-Adresse:

Telefonnummer:

E-mail:

Ich benötige eine Unterkunft während
des Rehabilitationsaufenthaltes:

3. Gesundheitszustand des Patienten:

Hat der Patient Metallteile im Körper?

Hat der Patient Chemotherapie oder Bestrahlungstherapie durchgemacht?

Nimmt der Patient Immunosuppressants-Mittel?

Hat der Patient Osteoporose:

Wurde bei dem Patienten in der letzten Zeit die chronische Behandlung geändert?

Wurde bei dem Patienten durch EMG oder genetisch eine Muskelerkrankung bestätigt?

Epilepsie:

Zahl der Anfälle in einem Monat:

Medikamente:

Herzfehler:

Skoliose:

Lordose:

Tracheotomie:

Diabetes:

Hydrozephalus:

Shunts:

Motorische Fähigkeiten

Wendung:

Kriechen:

Sitzen:

Aufstehen:

Gehen:

Benutzte Hilfsmittel (z.B. Rollstuhl, Krücken usw.):

Momentane Einnahme von Medikamenten und Grund ihrer Einnahme:

Allergien:

Datum:

Unterschrift: